Akupunktur i almen praksis

Akupunktur i almen praksis

Akupunktur kan anvendes som et eller flere alternativer eller supplement til første- og andenlinjebehandlinger. I denne artikel kan du læse om, hvorledes akupunktur udført af en konsultationssygeplejerske kan være med til at lindre en række af symptomer.

Af: Ann Bønnelykke, Marianne Cederholm og Kjeld Bruun-Jensen

Baggrundsviden

Akupunktur er en behandlingsmetode, der tilbydes både i sundhedsvæsenet og hos den alternative behandler. Danskernes brug af akupunktur hos alternative behandlere er ganske stor. Akupunktur er således den enkeltstående alternative metode, som danskerne bruger mest. I 2021 havde 29 % af alle danskere således prøvet akupunktur udført uden for det almindelige sundhedsvæsen (1). Dertil kommer de akupunkturbehandlinger, der er udført af autoriserede sundhedsprofessionelle – fx i lægepraksis.

Noget tyder på, at akupunkturen kan blive den næste såkaldte alternative metode, der skifter status. For eksempel blev kiropraktik tidligere anset for at være en alternativ behandlingsform, men i 1991 blev denne profession autoriseret. Ligeledes blev osteopati en autoriseret sundhedsprofession i 2018 (1).

Man inddeler tilhængerne af akupunktur i to grupper: Der er dem, der anvender akupunkturen på baggrund af en moderne smertefysiologisk forklaringsmodel, og dem, der anvender de traditionelle kinesiske teorier (TCM) (2). Men hvorfor være tilhænger af enten A eller B?

Det er vores erfaring, at man når længere ved at prøve at stå på begge fundamenter samtidig. Det er jo den samme krop, der er afsæt for både TCM og vestlig medicin. Kroppen er den samme, sygdommene er ens, men de to systemer har forskellig historisk og filosofisk baggrund. TCM og vestlig medicin har derfor beskrevet kroppen med hver sit sprog. Der er selvfølgelig forskel på de to medicinske systemer. TCM er erfarings- eller empirisk funderet og tillægger sansning større betydning. På den måde ligner TCM fortidens vestlige medicin, før vi fik det brede spektrum af laboratorietests og scanningsteknikker. 

Det er således den samme krop og de samme sygdomme, håndteret med to forskellige sprog og med to forskellige videnskabsteoretiske ståsteder. ”The golden standard” i vestlig medicin er objektivitet og søgen efter evidens. Over for dette står TCM som et empirisk funderet medicinsk system udviklet over mere end 2000 år. Men fordi en del af TCM’s filosofiske fundament hviler på konfucianismen, er TCM både rationel og etisk i sin grundtanke (3).

Udført korrekt er akupunktur en sikker metode. Største risiko knytter an til akupunkturpunkterne på thorax. Det anslås, at for hver 250.000 akupunkturbehandlinger opstår én behandlingskrævende pneumothorax (4).

Konsultationssygeplejerskens perspektiv

Fra konsultationssygeplejerskens perspektiv er akupunktur ofte et supplement til patienternes eksisterende behandling. Men indimellem kan metoden også stå alene. I forhold til rollen som supplement er det vores erfaring, at akupunkturen kan nedsætte forbruget af fx smertestillende medicin. Litteraturen understøtter dette, og der findes endda omfattende metaanalyser, som konkluderer, at akupunktur har en overbevisende effekt ved forskellige kroniske smertetilstande (5). Lave lændesmerter og smerter i nakke og skulder har den stærkeste evidens. Af øvrige indsatsområder kan nævnes rygestop, svimmelhed, hovedpine, søvnløshed, høfeber og kvalme. 

I vores arbejde som konsultationssygeplejersker møder vi dagligt mange patienter, der døjer med forskellige langvarige og invaliderende problematikker. Det er frustrerende, at man traditionelt ofte kun kan tilbyde forskellige medikamenter. Vi oplever desuden, at mange patienter vender tilbage flere gange med samme problematik. Det kan være stærke smerter på trods af fast smertestillende behandling. Men det kan også være stress, uro og angst eller gentagne urinvejsinfektioner. I disse tilfælde informerer vi patienterne om, at vi tilbyder akupunktur. Vi forklarer, hvad akupunkturen går ud på, og vi spørger dem, om de kunne have interesse i at forsøge. Vi oplever, at mange siger ja tak – en del fordi de allerede har prøvet akupunkturen uden for det almindelige sundhedsvæsen, men ikke har haft økonomi til at fortsætte. Typisk koster en akupunkturbehandling 400-500 kr. på den alternative klinik.

Vi gør meget ud af at forklare patienterne, at vi med metoden forsøger at supplere eksisterende behandling, og at vi ikke kan love helbredelse. Typisk aftaler vi en dobbelttid (20 minutter), hvor vi sammen med patienten gennemgår problematikken, identificerer årsager og etablerer en journal, både ud fra vestlig medicin og ud fra traditionel kinesisk medicin. Herefter vælger vi de punkter, der skal behandles, og placerer nålene. Typisk ligger patienten herefter ca. 20 minutter, inden nålene fjernes. Konsultation afsluttes med, at der aftales en ny tid til opfølgning samt en ny behandling, hvis patienten ønsker det.

I praksis må der ved akupunkturbehandling tages et honorar svarende til en konsultationsydelse (jævnfør honorartabellen). Ud over konsultationsydelsen er der en egenbetaling på 50 kr., som dækker nålenes pris. For klinikken er det ikke rentabelt, da tidsforbruget er større end honoraret. Det er derfor vores ønske, at der i fremtiden kunne komme en supplerende ydelse, som måske kunne svare til et EKG eller lignende. Som konsultationssygeplejersker har vi begge på nuværende tidspunkt op til 5 konsultationer dagligt med akupunktur.

Det er en øjenåbner for os at opleve, hvilken forskel akupunkturen kan gøre for visse patienter. Vi er således glade for at have lært denne skånsomme men effektive metode. Det er således med til at øge vores arbejdsglæde på klinikken. Vi har begge taget et 50-timers introduktionskursus hos læge Kjeld Bruun-Jensen, og den ene af os fortsætter på et 250-timers forløb.

Forskning i akupunktur

Der eksisterer et stort antal systematiske reviews, der samler viden om akupunktur. Disse reviews er generelt i god kvalitet. Et studie har udført en detaljeret opgørelse af forskningen i akupunktur (9). Der er således siden 1975 publiceret mere end 10.000 randomiserede kontrollerede forsøg med fokus på akupunkturens effekt. Med afsæt i denne pulje af publikationer er der lavet 2.471 systematiske reviews i perioden fra 2000 til 2020. Antallet af systematiske reviews stiger år for år. Der kom ca. 100 nye systematiske reviews i 2010, ca. 200 i 2018 og næsten 500 systematiske reviews i 2020. Samme studie konkluderer desuden (9), at der er moderat til god evidens ved behandling af følgende lidelser og tilstande med akupunktur:

• God effekt på funktionel kommunikation hos patienter med afasi efter stroke
• Lindring af skulder og nakkesmerter
• Lindring af myofacial smerte
• Lindring af smerter relateret til fibromyalgi
• Lindring af lave lændesmerter
• Forbedret laktation og opstart af amning inden for de første 24 timer efter fødslen
• Reduktion i symptomer ved vaskulær demens
• Lindring af allergisk rhinitis

Artiklen (9) kritiserer desuden beslutningstagere og klinisk praksis for ikke at implementere akupunkturen der, hvor der er evidens. Kritikken går desuden på, at der mangler finansiering i forhold til undersøgelser af de tilstande, hvor akupunktur har en potentielt fordelagtig effekt, men hvor evidensen endnu er usikker. Her nævner artiklen tre tilstande, som er potentielle fremtidige forskningsområder: Depression, migræne og opioidafhængighed.

Akupunkturens virkningsmekanisme

De mest sandsynlige specifikke og dermed fysiologiske forklaringsmodeller på akupunkturens virkning er: 

1. At nervesystemet påvirkes af nålene, og at denne påvirkning ændrer smerteimpulsernes formidling (modulering af smerteporten og/eller frisættelse af endogene opioider).
2. At påvirkningen af nervesystemet ændrer balancen imellem parasympatikus og sympatikus, som kan have betydning for blodtryk, hjerterytme, tarmperistaltik, kirtelsekretion etc.  

Disse ovenstående mekanismer kan imidlertid også fremkaldes ved fx varme, tryk og massage. I den traditionelle kinesiske medicin (TCM) anvendes mange former for stimuli i akupunkturpunkterne. Varme (moxa), massage (tuina) og tryk (akupressur) er således definerede metoder i TCM (1). Det faktum, at man gennembryder huden, er således ikke en skillelinje mellem effekt/ingen effekt. Når dette er vigtigt at fremhæve, er det, fordi man i akupunkturforskningen ofte har en kontrolgruppe, som får placebo-akupunktur (sham-akupunktur). I de seneste års forskning er placebo-akupunkturen typisk designet, så nålen ikke gennembryder huden, men så nålens ende kun berører huden (10).

Akupunktur virker, som det gælder al anden behandling, også fordi man har positive forventninger til metoden. Denne placeboeffekt er både en ven og et problem. En ven, fordi vi med vores omsorg, empati m.m. kan understøtte behandlingens effekt, og et problem, fordi vi kæmper med at måle denne nonspecifikke effekt i vores forskning.

Evidens

Penetration af huden er således ikke en skillelinje mellem effekt/ingen effekt. Denne kendsgerning kan spille ind, når man ønsker at designe en randomiseret kontrolleret undersøgelse (RCT). En vigtig del af en RCT er kontrolgruppen, der ofte vil modtage en placebobehandling. Klassisk er placebo i denne gruppe en tablet uden det virksomme stof. 

I en RCT, hvor man vil undersøge akupunkturens effekt, er der ofte valgt et design, hvor kontrolgruppen får placebo-akupunktur, ofte benævnt sham-akupunktur. Umiddelbart fremstår akupunktur som en instrumentel metode, der burde kunne undersøges i et randomiseret forsøg. Men et forskningsdesign, hvor kontrolgruppen får noget, der ligner akupunktur, uden at det er akupunktur, er meget udfordrende.

Der er defineret ca. 400 akupunkturpunkter på kroppen. Det vil sige, at punkterne ofte sidder med få centimeters afstand. Når akupunkturpunkter udmåles, må man regne med en usikkerhed i præcisionen på 5-10 mm. Derfor er ideen om at definere punkter på kroppen, der er helt uden effekt, ikke særligt plausibel.

Ovenstående problemer har ført til, at man har udviklet forskellige former for placebo-akupunktur eller sham-akupunktur. De to mest almindelige er (10):

1. Penetrerende akupunktur udført med minimal stimulation. Denne metode er problematisk, fordi visse akupunktører faktisk bruger minimal nålestimulation til bestemte sygdomme, hvorfor det kan diskuteres, om denne form for sham-akupunktur er egnet til kontrolgruppen.
2. Ikkepenetrerende sham-akupunktur. Det vil sige en form for placebo-akupunktur, som ikke gennembryder hudens overflade. Praktisk vil det sige, at nålens spids er fjernet, og at nålens ende står oven på huden.

Et klassisk eksempel på, at sham-akupunktur kan skabe problemer, finder vi i et studie fra 2011 (11). Her diskuteres akupunktur i forhold til at fremme effektiviteten af fertilitetsbehandling (IVF). Ifølge artiklen er problemet, at sham-akupunktur ikke er uden virkning i sig selv. Hvis det antages, at sham-akupunktur også er en form for akupunktur, så vil studier, der benytter et design, hvor der indgår sham, give forkerte resultater (11). Et dansk studie konkluderer noget lignende i forhold til smerter efter fjernelse af en visdomstand (12). Her gjorde penetrationen af huden ingen forskel i forhold til effekten på tandsmerterne. Artiklen har ikke dette fokus, men vi tænker, at resultatet understøtter den tese, at sham-akupunkturen i sig selv kan have en effekt. 

Afrunding

Ca. 1,7 millioner danskere har prøvet
akupunktur uden for det almindelige sundhedsvæsen. Mange stopper, fordi
egenbetalingen i den forbindelse bliver for belastende. Denne ulighed i sundhed
kan udlignes, såfremt akupunkturen i højere grad tilbydes i almen praksis.

Antallet af randomiserede forsøg og heraf afledte systematiske
reviews er i markant fremgang. Selvom der er moderat til god evidens for flere
tilstande og sygdomme, er akupunkturen i den forbindelse langtfra implementeret
i praksis eller i det øvrige sundhedsvæsen. Akupunkturens evidens er muligvis
undervurderet, fordi man i forskningen ofte bruger sham-akupunktur til
kontrolgruppen. Problemet med sham-akupunktur er, at den muligvis har en
specifik fysiologisk effekt i sig selv.

Såfremt der kan findes en honorarmodel, der svarer til
tidsforbruget, vil akupunkturen i endnu højere grad kunne bidrage med en
skånsom, effektiv og ikke medikamentel metode til en række udbredte lidelser.
Visionen kunne derfor være, at der fremadrettet arbejdes på en bedre
honorarmodel.

Referencer

1. Møller SR et al. Alternativ behandling, Sundheds- og sygelighedsundersøgelsen 2021. Statens Institut for Folkesundhed, SDU 2022. Rapporten kan downloades fra www.sdu.dk/sif
2. Bruun-Jensen K. Akupunktur 2 – Vitale Substanser og Zang-Fu. Forlaget Pons 2022.
3. Bruun-Jensen K. Akupunktur 1 – Introduktion. Forlaget Pons 2022.
4. Bruun-Jensen K. Thorax Akupunktur. Sikker behandling og forebyggelse af skader. Forlaget Pons 2022.
5. Vickers AJ et al. Acupuncture for chronic pain: update of an individual patient data meta-analysis. J Pain. 2018 May; 19(5): 455-474.
6. Yan Y et al. Acupuncture for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting in cancer patients: A systematic review and meta-analysis. Cancer Medicine. 2023; 00:1-14.
7. He M et al. Acupuncture for allergic rhinitis: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Medical Research (2022) 27:58.
8. Zhang Z et al. The efficacy and safety of acupuncture therapy for sciatica: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trails. Front. Neurosci., 09 February 2023. Sec. Translational Neuroscience. Volume 17 – 2023.
9. Xu N et al. Evidence on acupuncture therapies is underused in clinical practice and health policy. BMJ 2021-067475, 25 February 2022.
10. Birch S et al. Historical perspectives on using sham acupuncture in acupuncture clinical trials. Integrative Medicine Research Volume 11, Issue 1, March 2022.
11. Manheimer E. Selecting a control for in vitro fertilization and acupuncture randomized controlled trials (RCTs): how sham controls may unnecessarily complicate the RCT evidence base. Fertility and Sterility. VOLUME 95, ISSUE 8, P2456-2461, JUNE 30, 2011.
12. Vase L et al. Specifying the non-specific components of acupuncture analgesia. Pain. 2013 September; 154(9): 1659-1667.

Redaktionens kommentarer

Alle typer behandling er underlagt placebo-/noceboeffekt, ligesom relationen mellem patient/behandler også har betydning som beskrevet i artiklen. Der er behov for en nysgerrig tilgang til anvendelse af akupunktur i almen praksis, og akupunktur vil muligvis kunne anvendes til en lang række symptomer i højere udstrækning, end det gør sig gældende på nuværende tidspunkt.

Biografi

Ann Bønnelykke er uddannet sygeplejerske med 24 års erfaring. Hun har været ansat på OUH i forskellige specialer og er nu i lægepraksis på 16. år. Er p.t. ansat som konsultationssygeplejerske hos Lægerne Holsedore i Odense.

Forfatter email

Ann Bønnelykke: Anneogmorten@gmail.com
Marianne Cederholm: mcnobody@editee.dk
Kjeld Bruun-Jensen: KBJnobody@editee.dk